为何早发2型糖尿病更具危险性?--张萍近年来,随着人民生活水平的提高及生活方式的改变,2型糖尿病发病率迅速增加,全球糖尿病的患病率为6.6%,2011年患病人数达3.66亿,较2010年增加近30%;目前我国糖尿病患病率高达9.7%,糖尿病前期患病率约15.5%,患病人群以2型糖尿病为主,比例达93.7%。2型糖尿病已成为全球性流行性疾病,是成年患者致死致残的主要原因,这对公众健康和经济造成了巨大负担。目前2型糖尿病发病趋向低龄化,发病年龄小于40岁定义为早发2型糖尿病。早发与非早发2型糖尿病者存在共同的β细胞功能受损和胰岛素抵抗,但早发2型糖尿病者β细胞衰竭的速度更为迅速。在青少年发病的2型糖尿病患者中,血糖较难控制,肥胖,高脂紊乱更严重,发生微量白蛋白尿的几率亦高。这些因素将会增加糖尿病并发症以及心血管疾病的发病。截止至2025年,全世界将拥有3亿糖尿病患者。不仅年轻人的发病率增加,儿童和青少年的发病率也随之升高。日本最近的一项有关儿童和青少年糖尿病发病的研究发现:2型糖尿病在0-9岁,10-19岁,10-29儿童和青少年糖尿病患者中分别占5%,49.1%,74.8%。2型糖尿病发病年龄的下降在很大程度上归咎于现代社会的肥胖问题。在过去的十余年里,美国18-29岁的成年人肥胖的发生率增加了70%,30-39岁的成年人2型糖尿病的发病率也增加了70%,这使得年轻人迅速成为肥胖和2型糖尿病的好发人群。在英国,1996年至2003年,18岁以下的肥胖患者增加了63.5%,与此同时,糖尿病的发病率也增加了44.4%。因此,儿童和青少年中肥胖的增加将会导致年轻人群中糖尿病相关的住院率升高,引起严重的社会经济负担。早发2型糖尿病患者存在β细胞功能受损及胰岛素抵抗,早发2型糖尿病组血糖控制不佳,大约80%的人比晚发组更需要应用胰岛素治疗。尽管早发组与晚发组都存在胰岛B细胞功能受损和胰岛素敏感性下降,但是早发组β细胞衰竭更加迅速。 早发2型糖尿病患者血糖控制较差,并且存在严重的血脂紊乱。高血糖是2型糖尿病发生心血管疾病的独立危险因素。不论采用何种治疗方式,随着病程延长,2型糖尿病的代谢紊乱将逐渐加重。年轻患者最初诊断时基础血糖较高,经过治疗后也很难使血糖控制在稳定水平,与老年患者相比他们中更多的人需要早期应用胰岛素治疗,即便治疗后HbA1C下降,与老年组相比血糖水平仍较高。另一个导致心血管死亡率增加的是糖尿病血脂紊乱。早发2型糖尿病者与非早发2型糖尿病者相比,血浆总胆固醇与甘油三酯无明显不同,但是早发组高密度脂蛋白(HDL)明显降低,低密度脂蛋白(LDL)明显升高,总胆固醇与高密度脂蛋白的比值(TC/HDL)明显升高,预示心血疾病危险性增加。早发2型糖尿病由于暴露于危险因素的时间更长,动脉粥样硬化性血管病及糖尿病相关并发症的发病率和死亡率均上升。从社会角度来看,将会出现年轻劳动力的能力下降或丧失,并伴随着治疗糖尿病相关并发症的巨大经济负担。在今后5年里,随着肥胖的增加,早发2型糖尿病在全球范围里将更为流行。面临早发2型糖尿病不断增加的趋势,越来越多的危险人群将接受糖尿病筛查。一旦诊断明确,检查相关心血管疾病的危险因素,达到良好的血糖控制,减少糖尿病的心血管危害。
长期以来,控制血糖是2型糖尿病治疗的主要目标,随着人们对该病认识的不断深化, 2型糖尿病的治疗观念发生了根本转变,从单纯控制血糖转向了以防治心脑血管事件为中心的多因素综合防治策略,降低了2型糖尿病的患病率及心脑血管事件的发生率。2型糖尿病综合治疗包括糖尿病教育,饮食控制,合理运动,药物治疗及自我监测。糖尿病教育糖尿病教育是治疗教育。它不仅包括基本的信息教育,如饮食,锻炼,控制体重,监测血糖,使用药物,还包括基本的眼部和足部的护理,以及糖尿病大血管病变相关危险因素的控制和心理调试等。美国糖尿病协会建议糖尿病教育分3个方面:个人相关信息需求的评估,个体化教育的推进,和阶段性效果的评价。糖尿病教育是糖尿病治疗成功的基础和关键。饮食控制饮食控制也是最基本的措施,是治疗糖尿病的关键,饮食控制可帮助血糖、尿糖尽量接近正常,可起到预防或延缓并发症的发生或发展的作用。在饮食的过程中,首先改变不良的生活习惯,如有吸烟、酗酒嗜好的要戒烟、戒酒,有饮食结构不合理的要改变饮食结构等;其次要根据患者的不同情况,科学的制定与其相适应的饮食治疗卡,记录每天的饮食情况及血糖情况,合理调整三餐营养比例。一般比例为碳水化合物占总热量的55%,蛋白质占总热量的20%,脂肪占总热量的25%,胆固醇摄入限制在300g一下。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3,因糖尿病人理想的饮食控制是少食多餐,也可按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/7,做到既达到治疗目的,又满足正常的生理需要。合理运动适量运动能提高肌肉利用糖的能力,降低血糖,减少胰岛素的需要,还可使糖尿病患者动脉管壁中的胆固醇移出增多而沉积减少,有效预防或减缓动脉硬化及高血压的发展,对2型糖尿病患者,尤其是肥胖的2型糖尿病患者,运动能加速脂肪分解,减轻体重和降低血脂,但运动不能是盲目的,无论选择轻度或中度运动量的锻炼,都应遵循三个步骤:(1)热身运动 运动前5-10分钟准备活动;(2)运动锻炼过程中,注意前5-10分钟做轻度运动,逐渐可根据情况加大强度;(3)整理运动 在运动要结束前做10分钟左右的恢复运动,尤其是较强的运动不可立即停下来。同时糖尿病病人运动还应注意不宜空腹运动及餐后立即运动,空腹运动易发生低血糖,餐后立即运动影响食物消化吸收,身体状况不好时应暂停运动,天气炎热带足水、毛巾、寒冷注意预防感冒。穿合适的衣服及鞋袜,运动后检查双足,有异常及时处理。若运动中出现不适,例如饥饿感、出冷汗、心悸、心搏加快,应考虑低血糖反应,及时补糖;如果出现胸闷、胸痛或腿痛,应立即停止运动,并尽可能到附近医院就诊、检查,以便及时处理。药物治疗降糖治疗:传统口服降糖药物有:(1)减少血糖来源的药物如α一糖苷酶抑制剂:阿卡波糖等;双胍类:二甲双胍等;(2)胰岛素促泌剂如磺脲类:格列美脲;氯茴苯酸类瑞格列奈等;(3)胰岛素增敏剂如噻唑烷二酮类:罗格列酮等;在单用口服药物逐渐失去控制血糖的时候,可选用口服降糖药物联合起始胰岛素、胰升糖素样多肽1类似物(GLP-1)或DPP-Ⅳ抑制剂等进行治疗。未来糖尿病治疗药物的研发过程中,不但要充分考虑降糖作用,还要尽可能地减少低血糖和降低体重增加的风险,从而使糖尿病患者获得更好的疾病管理和生活质量。糖尿病综合治疗,除降糖治疗外,降压治疗在干预糖尿病大血管并发症发生、发展中起重要作用,糖尿病患者血压应控制在<130/80mmHg,严格控制血糖、血压可以降低糖尿病患者的死亡率和致残率。降压治疗同时需兼顾靶器官保护及对并发症的益处,避免药物副作用。常用降压药有利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB、CCB。降脂治疗,在防治糖尿病大血管并发症中也尤为重要,除加强对患者教育,合理的生活方式,低脂饮食;同时应合理选择他汀类、贝特类等药物进行血脂异常的干预、调整。此外抗氧化、抗凝、抗炎治疗;糖尿病患者如无禁忌症应常规使用阿斯匹林治疗,特别是对于中危、高危糖尿病患者,服用小剂量阿司匹林抗血小板治疗已提升至一级预防措施。自我监测定期监测血糖、血脂,测血压,及时调整药物;检查和评价糖尿病血管病变的主要方法有血管超声和有创血管造影。其中血管超声无创、价格低廉、重复性好为实用。通过准确检查测量颈动脉内膜-中层厚度(IMT)或斑块,从而有效评价动脉硬化,对2型糖尿病血管病变早期预防、诊断有一定的应用价值。综上所述,为了最大限度地减少糖尿病的危害,有效地控制糖尿病大血管并发症的发生与发展,改善糖尿病患者的生存质量,必须改变传统的以控制血糖为目标的治疗观念,在严格控制血糖的基础上,通过积极糖尿病教育,饮食控制,加强运动,控制血压,纠正血脂异常,改善胰岛素抵抗以及不良生活方式的改善戒烟、戒酒等,全面控制糖尿病患者的心脑血管疾病危险因素,同时做到早期诊断、早期干预,让患者受益终生。
通过尿微量白蛋白检测如何判断糖尿病肾病分期?--张萍微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白的浓度升高,其升高范围是20-200ug/min或者20-200mg/L或者30-300mg/24h,如果尿液中的微量白蛋白在20-200ug/min、20mg/L-200mg/L或30-300mg/24h范围内,就属于微量白蛋白尿。微量白蛋白尿是肾脏损伤的早期阶段,积极干预治疗可以逆转。目前临床上也常用尿微量白蛋白与肌酐比值(ACR)评价肾脏情况,当使用随机尿时,建议微量白蛋白尿定义为男性ACR:17-250mg/g,女性25-355mg/g。定义之间男女差异起因于日常生活肌酐产生的不同—女性的肌酐产生低于男性。由于每天尿蛋白排泄率及肌酐排泄率会有所变化,所以必须不同日期三次检测中两次阳性才可诊断为微量白蛋白尿。微量白蛋白尿代表尿蛋白水平增高,是全身血管系统改变的信号,尿微量白蛋白是预测糖尿病、高血压、心血管疾病等多种疾病血管损伤的敏感指标,对判断疾病的发生、发展、预后有重要参考价值。中国,随着经济的快速发展,由于营养过剩和工作压力,越来越多的人患者糖尿病和高血压,这导致了微量白蛋白尿发病率增加男性和女性使用不同的尿微量白蛋白与肌酐比值(1)<30mg/g(3.39mg/mmol)为正常,在30-300mg/g之间为微量白蛋白尿, >300mg/g为大量蛋白尿,高血压、糖尿病患者中,微量白蛋白尿的发病率要明显高于正常人群,有数据显示2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率30%—40%左右,新诊断的2型糖尿病患者30%已经有尿蛋白水平的增高,而且这其中75%的患者将发展为微量白蛋白尿,25%的患者将进展为临床肾病。1、糖尿病与尿微量白蛋白:糖尿病肾病作为糖尿病慢性并发症之一,严重的危及了患者的健康和生命,给患者本身造成了很大的身体、心理及经济负担,也给社会造成了巨大的社会压力。如果1型和2型糖尿病人的尿白蛋白排泄率持续超过20ug/min,那么发展到糖尿病临床肾病阶段的危险性会增加20倍。随着慢性肾脏病的进展,死亡率也增加,糖尿病肾病患者20年生存率仅为50%。1型糖尿病人的尿白蛋白排泄率增高是糖尿病肾病临床进展的高度预测指标,大约50%的1型糖尿病人,在10年内由肾病进展到终末期肾病,超过67%的患者在20年内发展到末期肾病。所以微量白蛋白尿出现是糖尿病肾病和终末期肾病的早期预测指标,如果不能早期发现早期进行专门治疗,20%-40%有微量白蛋白尿的2型糖尿病人会进展到临床肾病。在糖尿病病人中,尿白蛋白排泄增多是进行性肾病、动脉硬化、心血管事件死亡率与全因死亡率的强有力的独立的预报指标。因此早期通过尿微量白蛋白测定,筛查出有早期肾脏病变的患者,并给予这些患者相应的治疗,从而减少或者延缓糖尿病临床肾病及终末期肾病的发生、发展,降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。2、高血压与尿微量白蛋白:目前,原发性高血压的研究证实:高血压造成的靶器官损害已成为中老年人致死致残的主要原因之一,高血压也是加重肾功能恶化的重要因素之一,25% 的终末期肾病与高血压有关,高血压和尿白蛋白排泄率也有密切的关系。有微量白蛋白尿的患者舒张压明显高于无微量白蛋白尿患者,尿微量白蛋白水平增高,并与高血压分期密切相关。随着血压的升高,年龄的增大,病程的延长,尿微量白蛋白排出量也相应的明显增加,这提示尿微量白蛋白可以作为诊断高血压性肾脏早期损害及病程发展检测的敏感指标,为了早期预防和治疗高血压肾损害,高血压患者应定期进行尿微量白蛋白检测。这样不仅可以判断病情,而且可以早期发现肾脏损害,及时采取干预措施,防止高血压性肾病的出现,减少患者的经济负担,提高生活质量。3、心血管疾病与尿微量白蛋白:尿微量白蛋白与动脉粥样硬化、冠心病的发生、发展及预后密切相关。尿白蛋白水平每增加10倍,心血管疾病死亡危险率上升84.5%,心肌梗死危险率升高41%,升高的白蛋白排泄率是全身潜在疾病的生物标志,还是它在某种程度上参与了致命性的因果途径,包括心血管疾病。尿微量白蛋白比其他已经确定的心血管危险因素在预测病情发展和预后方面更为重要。因此,定期检测尿微量白蛋白,早期发现尿白蛋白排泄异常,早期干预治疗,可以减少或延缓心血管疾病的发生,进而阻止或延缓心血管疾病的进展,减少心血管疾病并发症及病死率。4、肥胖与尿微量白蛋白:随着肥胖人群的增多,随之而来的高血压、糖尿病、冠心病人群也会不断壮大。肥胖不仅能导致心脑血管疾病,也可以引起肾脏疾病。加强对肥胖患者尤其是腹型肥胖的人群进行尿微量白蛋白的筛查,可以早期发现,早期干预治疗,减少肥胖相关性疾病的进程,降低并发症的发生。在高血压、糖尿病患者中,尿微量白蛋白表达水平与心血管疾病的发生率和死亡率密切相关。由于微量白蛋白尿缺乏明显的临床症状,需要进行筛查才能发现,因此对于有糖尿病、高血压的高危人群,应该高度重视尿微量白蛋白的检测。早期发现尿蛋白排泄异常,早期干预治疗,减少或延缓终末期肾病及心血管事件发生,评估疾病的发展及预后,改善患者的生活质量,减轻个人和社会的经济负担。
影响糖尿病大血管疾病因素有那些?---张萍糖尿病是当今严重影响人类生命健康的疾病之一,世界卫生组织2011年的统计资料表明,全球糖尿病患者已达3.47亿,已成为世界各国继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。2013年中国目前成人糖尿病患者达到9240万人已居世界第一位,我国糖尿病发病率从1980年的1%上升到2010年的9.7%,正逐年增高。糖尿病患者中90%以上是2型糖尿病,和1型糖尿病相比,2型糖尿病起病相对缓慢,病程较长。2型糖尿病大血管病变患病率高,出现时间早,相关危险因素也多,是糖尿病患者致死、致残的最主要原因之一,尤其并发各种心血管系统疾病,其死亡率是非糖尿病人群的2~8倍,75%~80%的糖尿病患者死于大血管病变。糖尿病大血管病变主要是指在中等或较大的动脉发生了粥样硬化,主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管,临床常见疾病是冠心病、脑卒中和颈、下肢动脉硬化以及坏疽等。2型糖尿病大血管并发症的发病机制十分复杂,传统观点认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、长期慢性的高血糖、脂质代谢紊乱、血液流变学改变及内皮细胞功能紊乱等多方面的因素相关。大血管病变与遗传因素关系密切, 2型糖尿病大血管并发症危险因素可分为两类,一类是与糖代谢直接相关联的,如胰岛素抵抗、高胰岛素血症、胰岛素分泌不足、高血糖、血糖波动等;另一类为传统的也是发生心脑血管疾病的危险因素,如年龄、性别、种族、吸烟史、遗传因素、不良生活方式、高血压、血脂异常、肥胖、血液流变学异常等。胰岛素抵抗是糖尿病发病的关键原因之一,糖尿病初期常常伴有高胰岛素血症。胰岛素抵抗、高胰岛素血症与糖尿病大血管病变密切相关。糖尿病大血管病变首先损伤的是血管平滑肌细胞的结构和血管内皮细胞的完整性。胰岛素抵代偿性的高胰岛素血症可刺激血管内皮细胞合成和释放内皮素增多、一氧化氮减少从而发生强大的缩血管作用,导致血管内皮细胞介导的正常血管舒缩功能发生紊乱。高血压是糖尿病发展成为心、脑血管并发症重要危险因素之一。高血压在2型糖尿病患者中占40%~60%,糖尿病患者高血压发生率增高的原因很多,高血压是糖尿病慢性并发症最为重要的可控危险因素,血压控制良好组能减少脑卒中发生率44%,心肌梗死21%,心力衰竭56%,糖尿病相关病死率32%;收缩压每下降10mmHg,心肌梗死发病率下降11%,糖尿病相关病死率下降15%,合并高血压的糖尿病患者心血管疾病的发生率与病死率高于无合并高血压患者2倍,高于非糖尿病的正常血压人群4倍。由此充分显示严格控制血压可使糖尿病患者大血管病变的危险性显著降低。慢性高血糖尤其餐后高血糖与大血管并发症关系密切,并且与心血管事件及其伴随的病死率之间有独立的相互关系,甚至糖尿病患者在糖耐量减低时,其大血管疾病的发生率就明显增加。血脂异常也是导致糖尿病患者发生大血管并发症的重要危险因素之一。2型糖尿病患者血脂异常主要表现为甘油三酯、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白-胆固醇升高,高密度脂蛋白-胆固醇降低及餐后高脂血症等。血脂异常改变使脂质不易从血液中清除,血管壁和内皮细胞脂质沉积增多,从而导致动脉粥样硬化。LDL-C升高0.26mmol/L即可使患冠状动脉粥样硬化心脏病的危险性增加12%,高密度脂蛋白胆固醇降低0.26mmol/L即可使该危险性增加22%。血浆胆固醇水平高于6.89mmol/L者较低于5.2mmol/L者的冠状动脉粥样硬化心脏病发病率高出7倍;而血浆胆固醇水平降低25%,动脉粥样硬化的发生率可降低50%。近年又有研究表明,餐后三酰甘油水平的升高可导致内皮功能恶化,餐后三酰甘油水平已成为早期颈动脉粥样硬化的独立危险因素[15]。年龄、性别、种族、吸烟史、遗传因素、肥胖、不良生活方式等也是影响动脉粥样硬化的危险因素;年龄是影响动脉粥样硬化的独立危险因素。流行病学调查显示,随年龄增长动脉粥样硬化患病率有增加的趋势。而女性少于男性,但绝经后则与同年龄组男性发病率近似。吸烟也为糖尿病血管病变独立危险因素,吸烟引起的动脉粥样硬化的机制目前认为与一氧化碳、尼古丁及镉等有毒物质相关,这些物质可通过对脂蛋白及血液流变学的影响而促使动脉粥样硬化的发生。且吸烟者血中一氧化碳浓度增高可造成血管内皮的缺氧性损伤。肥胖也会影响到糖尿病大血管并发症,此外肥胖本身也是一个重要的危险因素,与其分泌的多种脂肪细胞因子相关。遗传因素也是T2DM血管并发症的危险因素之一, 2 型糖尿病存在家族遗传性。
糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变的关系---张萍糖尿病是当今严重影响人类生命健康的疾病之一,世界卫生组织2011年的统计资料表明,全球糖尿病患者已达3.47亿,已成为世界各国继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。2013年中国目前成人糖尿病患者达到9240万人已居世界第一位,糖尿病患者中95%以上是2型糖尿病,与1型糖尿病相比,2型糖尿病起病相对缓慢,病程较长。糖尿病肾病与糖尿病视网膜病是糖尿病最常见的两种微血管并发症,已严重威胁到糖尿病患者的生活质量。 糖尿病肾病是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之一,是终末期肾脏疾病接受肾脏替代治疗的主要病因,在我国,每年的新增透析患者中糖尿病肾病己占23.19%。 糖尿病视网膜病变是常见糖尿病微血管并发症,也是各种眼病中主要的致盲因素之一。20岁以上人群显示糖尿病视网膜病变患病率为17.6%,40岁以上人群显示糖尿病视网膜病变患病率为34.1%,其中增殖性糖尿病视网膜病变患病率为4.5%。我国目前成人糖尿病患者达到9240万人,位居世界第一,而在我国的糖尿病患者中,糖尿病视网膜病变的发生率达30%~50%。糖尿病视网膜病变的患者可预测其糖尿病肾病的发生,糖尿病视网膜病变的出现是糖尿病肾病诊断的有力支撑点。糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变有共同的发病机制,如高血糖、多元醇通路、蛋白质非酶糖化、细胞因子及遗传因素等均起非常重要的作用,故需要正确认识糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变间的相互关系,加强糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变高危人群的筛查,从而对对于糖尿病微血管并发症进行积极防治及有效的干预。